El Aborto lectura 4

 La cara oculta del aborto

Justo Aznar Lucea

No es infrecuente que ante un hecho o situación concreta la sociedad responda con una valoración ética muy diferente, según cómo dicha situación se le presente.

En este sentido existen formas del mismo hecho que hieren más intensamente la sensibilidad pública que otras, aunque en el fondo todas ellas debieran merecer el mismo calificativo moral. Esto puede aplicarse directamente al caso del aborto provocado. La valoración ético-moral que el aborto merece no es uniforme en todas las ocasiones, ya que depende en gran medida de cómo dicho aborto se nos presente. Está claro el rechazo de gran parte de la sociedad de las formas técnicas digamos “tradicionales” de efectuar el aborto, pero no lo está tanto en muchas otras formas de interrupción de la vida humana, que por no tener el dramatismo que normalmente muestra el aborto, nos pasan casi inadvertidas y existe una mucha menor sensibilidad social y crítica ante ellas.

Entre estas situaciones en las que se eliminan vidas humanas de no nacidos, se encuentran fundamentalmente las prácticas de fecundación “in vitro” y gran parte de los sistemas anticonceptivos que en la actualidad se utilizan. A estas formas solapadas de aborto, de eliminar vidas humanas incipientes, es a lo que voy a referirme en esta exposición.

Antes de entrar en ello, es necesario que me detenga en un hecho biológico fundamental para la comprensión del problema. Me refiero a la valoración del momento en que se inicia la vida humana.

Si se admite que la vida humana empieza con la fecundación, es decir, con la unión del óvulo y el espermatozoide, cualquier interrupción de la misma después de este hecho biológico supondrá la eliminación de un nuevo ser humano. Digo esto, porque es un argumento intencionadamente difundido, cuando se trata de establecer el momento del inicio de la vida humana, que ésta se inicia con la El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 54 implantación, es decir, cuando el óvulo femenino fecundado anida en el útero materno: esto no resiste la más mínima crítica científica.

Si así fuera, que la vida se inicia con la implantación, no habría aborto, no habría eliminación de vidas humanas, si previamente no existe implantación del óvulo fecundado; pero si no es así como ciertamente no lo es, cualquier interrupción de la trayectoria vital de un óvulo fecundado constituye la eliminación de un ser de nuestra misma especie, de un ser humano y, por lo tanto, es un aborto provocado. No voy a extenderme más en esta controversia sobre el inicio de la vida humana. Centraré mi exposición en determinadas prácticas anticonceptivas y en su relación directa, de causa a efecto, con el aborto.

Píldora anticonceptiva No vamos a entrar aquí en la valoración éticomoral de la anticoncepción oral, pues excede al objetivo de esta exposición, sólo nos vamos a detener en si estas prácticas llevan aneja o no pérdida de vidas humanas. Ello ocurriría en la medida en que los anticonceptivos orales actúen por un mecanismo antiimplantatorio o anticonceptivo. Si la píldora y vamos a definir así al conjunto del los anticonceptivos orales para facilitar nuestro lenguaje, aun sabiendo que no todos ellos tienen la misma composición farmacológica impide la gestación por un mecanismo antiimplantatorio, es decir abortivo, habrá que admitir que en la medida en que ello ocurra se estará favoreciendo el aborto, se estará propiciando el que se pierdan vidas humanas.

Como comentaremos al hablar del dispositivo intrauterino, un índice para valorar en qué ocasiones la píldora ejerce su acción por un  mecanismo antiimplantatorio, sería comprobar la elevación de la BHCG, hormona marcadora de la gestación. En mi búsqueda bibliográfica no he

encontrado datos en la literatura sobre ello, en cambio sí que he encontrado abundantes referencias a su función antiimplantatoria.

Como muy bien saben la píldora está compuesta por estrógenos y progesterona, ambos fármacos inhiben la secreción de las hormonas hipofisarias FHS y LH, bajo cuya acción el folículo ovárico madura y el óvulo queda en disposición de ser expulsado del ovario y fecundado. El efecto predominante del componente estrogénico de la píldora es inhibir El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 55 la secreción de la FSH, mientras que la progesterona fundamentalmente inhibe la liberación de la LH. Como resultado de ambas acciones se frena la ovulación y por tanto se impide la fecundación. Pero también la píldora tiene otras acciones, como son el incremento de la viscosidad del moco cervical de la matriz uterina, dificultando con ello el paso de los espermatozoides hacia la trompa; la modificación de la motilidad de la trompa que entorpece el avance del óvulo por el canal tubárico hasta el lugar en donde se debe encontrar con el espermatozoide, y por tanto en donde debe ocurrir la fecundación, y finalmente la alteración del endometrio que dificulta la implantación. Por los dos primeros mecanismos la píldora actuará como anticonceptiva, por el último actuaría como abortiva. Estos mecanismos de acción de la píldora son hoy día ampliamente admitidos. En relación con ello transcribo algunas citas que lo avalan.

En una revisión del Am J Obstet Gynecol (132:217-219,1978), el Dr. Chang, coautor con Picus del descubrimiento de la píldora, se refiere a los mecanismos de acción de la misma y textualmente indica “further studies have show that the oral contraceptives not only inhibit ovulation but also inhibet fertilization (due to the disturbance of sperm and speedup of egg transport) and prevent implantation and embrionic development (due to the endometrial development being out of phase with the developing embryo).”. También en el tratado de Goodman y Gilman, Bases Farmacológicas de la terapeútica obra fundamental en el campo de la píldora, comenta “aun cuando la ovulación no resulte impedida, es fácil imaginar que los anticonceptivos pueden interferir en la fecundación por una acción directa en el conducto genital. Por la experiencia en animales se sabe que el endometrio debe estar justamente en la etapa apropiada de desarrollo, bajo la acción del estrógeno y la progesterona para que ocurra la anidación. Parece poco probable que se produzca la implantación en el desordenado endometrio que se forma bajo la mayoría de los represores”.

Finalmente en una didáctica revisión publicada en el J Chem Education (55:591596,1978) titulada “A Pill for birth Control” se resume “the pills also increase the viscosity of the cervical mucus , thus impeding sperm transport, and they alter the nature of the endometrium making it less receptive to attachment by a fertilized egg”. En nuestro pais un equipo médico del Servicio de Ginecología de una de las más prestigiosas El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 56 clínicas hospitalarias, la Clínica Puerta de Hierro, publica (Profesión Médica: 2011,1987) una revisión sobre “Historia y análisis de todos los métodos anticonceptivos” y en la misma refiere que “los anticonceptivos hormonales pueden actuar de tres formas: en primer lugar impidiendo la ovulación, y de ahí su denominación de anovulatorios; en segundo lugar impidiendo la unión de los espermatozoides masculinos y los óvulos femeninos y en tercer lugar impidiendo la implantación en el endometrio del huevo fecundado en la trompa”.

Parece por tanto irrefutable que uno de los mecanismos por los que actúa la píldora anticonceptiva para impedir la gestación es dificultando la implantación del óvulo ya fecundado, por lo que en consecuencia en las ocasiones en que así actúe, lo haría por un mecanismo abortivo.

Se podría sin embargo a ello objetar, que la acción abortiva a que nos estamos refiriendo ocurriera fundamentalmente cuando se utiliza la píldora combinada de estrógenos más progesterona, en la que la dosis de estrógenos es aproximadamente de 50 ug. Como dicha píldora ha mostrado perniciosos efectos secundarios en la actualidad, para prevenirlos, se trata de utilizar píldoras con menos dosis de progesterona y prácticamente sin estrógenos. En este sentido se está difundiendo ampliamente la utilización de la minipíldora, que contiene 0.075 mgr de norgestrel o 0.35 mgr de noretindrona, ambos derivados de la progesterona, y no contiene estrógenos. Según se comenta en el tratado de Goodman y Gilman, anteriormente aludido, la acción de la minipíldora con 0,35 mgr de noretindrona, es mediada por alteraciones del moco cervical y del endometrio, sin que influya sobre la ovulación. Es decir la minipíldora, al contrario de la píldora tradicional, tenderá a actuar más por un mecanismo antiimplantatorio que anticonceptivo.

Por tanto se puede asegurar que en un número no bien determinado de casos, pero sin ninguna duda en un número cierto de ellos, la píldora, cualquiera que sea su composición química, puede actuar por un mecanismo antiimplantatorio, es decir puede ser abortiva.

Vamos a analizar qué cuantía de abortos, podría ser dependiente de la utilización de la píldora en el conjunto de la población mundial.

En el momento actual no es fácil establecer en qué porcentaje de El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 57 casos la píldora actúa como anovulatoria, anticonceptiva, o antiimplantatoria, pero lo que sí es cierto, como anteriormente comentábamos, es que en un porcentaje seguro de casos actúa por el ya referido mecanismo antiimplantarorio.Sin lugar a dudas no pecaríamos de exagerados si partiéramos de la base de trabajo de que en el 90% de los casos actúa por los tres mecanismos independientes de su efecto antiimplantatorio y en el 10% restante podría hacerlo dificultando la implantación. Pero si adicionalmente a ello hoy día sólo se tiende a utilizar la mini píldora y su mecanismo de acción es en la mayoría de los casos antiimplantatorio, se podría decir que en un porcentaje de veces superior al 50% la gestación es impedida por la minipíldora por un mecanismo abortivo. De todas formas para no pecar de extremistas vamos a partir en nuestros cálculos de que en el conjunto de la anticoncepción oral solamente en el 10% de los casos se evite la gestación por un método abortivo.

¿Cúantos abortos supondría ello en el conjunto de la anticoncepción mundial? Para calcularlo habría que conocer los siguientes puntos:

1) número total de usuarias por año;

 2) posibles embarazos que se hayan evitado por un mecanismo antiimplantatorio.

Parece que el número de usuarias de la píldora puede oscilar entre 50 y 100 millones (Contracepción 34:3,1986), aunque esta cifra de acuerdo con otros autores (J Chem Education 55:591-596,1978) estaría más próxima de los 100 millones, pues sólo en EEUU son alrededor de 10millones de mujeres las usuarias de la píldora (Pediatrics 62:1211-1215, 1978).

Por otro lado la posibilidad media de embarazo de una mujer al año, cuando tiene relaciones sexuales libres y sin que en dichas relaciones medie ningún procediento anticonceptivo, no está absolutamente definido; pero vamos a tratar de acercarnos al conocimiento de esa cifra a través de tres vías, que al final prácticamente coinciden al establecer la proporción de embarazos que una mujer podría tener en esta situación de libre actividad sexual y por lo tanto la proporción de embarazos que cualquier mujer evitaría por año cuando se utilizara la anticoncepción oral.

Es conocido que la media de tiempo transcurrido desde que una El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 58 pareja inicia su vida matrimonial, con actividad sexual no controlada artificialmente, hasta el primer embarazo es aproximadamente tres meses. Por tanto, en estas circunstancias cada tres meses podría producirse un embarazo en caso de actividad sexual libre. Por ello si se utilizara la píldora en estas condiciones se podrían evitar cuatro embarazos por mujer y año. Suponiendo que las relaciones sexuales sean menos frecuentes en los años siguientes al primer año de matrimonio, se podría rebajar esta cifra hasta la mitad aproximadamente, es decir, a dos posibles fecundaciones por mujer y año. También los grupos dedicados a la fecundación “in vitro” han realizado estudios sobre el número de fecundaciones que se pueden conseguir por mujer/año teniendo relaciones sexuales libres. En este sentido, el grupo de Norfolk concluyó que podrían ser alrededor de 0,73 embarazo mujer/año (comunicación personal).

Todos los datos algunos no los expongo para no extender me - parecen indicar que una pareja con relaciones sexuales libres y sin utilizar métodos anticonceptivos, evitan alrededor de dos gestaciones anuales. Dado que la píldora, como anteriormente hemos comentado, la utilizan alrededor de 100 millones de mujeres, se habrían evitado por este mecanismo alrededor de 200 millones de gestaciones/año. Como anteriormente habíamos llegado a la conclusión de que en un 10 % de los casos la píldora podría evitar la gestación por un mecanismo antiimplantatorio, se podría estimar que como consecuencia de la utilización de la píldora se producen alrededor de 20 millones de interrupciones de vidas humanas/año. Por tanto, aunque este es un campo en el que no es fácil establecer cifras con total exactitud, se podría afirmar sin temor a que la cifra obtenida se aleje mucho de la verdadera, que alrededor de 20 millones de vidas humanas se eliminan al año por causa de la píldora.

Dispositivo intrauterino (DIU)

Es el otro sistema ampliamente utilizado dentro de la práctica anticonceptiva. En relación con el dispositivo intrauterino la primera pregunta que habría que responder es sobre su mecanismo de acción.

¿Actúa el DIU como antiimplantatorio, o como anovulatorio o antifertilizante? Así como con respecto a la píldora existen escasos datos sobre su posible acción antiimplantatoria, con relación al DIU su acción El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 59 antiimplantatoria está ampliamente comprobada.

En los datos de la literatura se refiere que entre un 35 y un 44 % de las mujeres portadoras de un DIU se detecta un incremento de la BHCG en la última parte de su ciclo menstrual. Ello quiere decir que, en esta misma proporción de ciclos, se produjo una implantación y, por tanto, una gestación. Dada esta disparidad de porcentajes, vamos a tomar la cifra del 20 % citada por Hodgen (J. Clin. Endocrinol. Metab. 46:698, 1978), como dato medio de los ciclos en los que se detectó implantación en mujeres utilizando el DIU. Ello quiere decir que en estas mujeres, si tienen una actividad sexual normal, en los doce ciclos del año existirá la posibilidad de 2,4 implantaciones, por lo que también se puede concluir que cada una de ellas estaría evitando este mismo número de gestaciones por un método abortivo.

Si se admite que aproximadamente 60 millones de mujeres en todo el mundo utilizan el dispositivo intrauterino (Contraception 34: 3, 1986) y si son aproximadamente dos gestaciones por año las que se evitan por un mecanismo antiimplantatorio utilizando este método anticonceptivo, se puede concluir que son alrededor de 120 millones de gestaciones las que se impiden en las usuarias del DIU por un método abortivo.

La píldora abortiva

En el momento actual se están experimentando diversos fármacos para ser utilizados como abortivos en sustitución de los tradicionales métodos quirúrgicos que en el aborto se utilizan. Ello fundamentalmente es debido a que la anticoncepción química, la píldora, tiene efectos secundarios importantes para la mujer (Lancet 2:727-731, 1977) y a que el aborto puede presentar asimismo objetivos efectos secundarios, que en una de las más amplias revisiones realizadas sobre el tema los acercan al 9,4 % de los abortos realizados (J. Roy Coll Gen. Pract. 35: 175-180, 1985). Por ello, la investigación médica se ha dirigido en los últimos años a la búsqueda de fármacos capaces de sustituir a la tradicional píldora y al aborto quirúrgico, tratando de conseguir con ello el deseado efecto abortivo sin los efectos secundarios negativos que aquellos métodos presentan.

El aborto: ¿derecho de la mujer o genocidio silencioso? 60 Aunque han sido varios los intentos experimentales en este sentido, por el momento son dos los tipos de fármacos utilizados: las prostaglandinas y las antiprogesteronas. Entre las prostaglandinas, han sido la E2 y la F2 las que se han mostrado más eficaces como abortivas (Lancet 1: 157, 1970. Lancet 1: 190, 1970). También diversos análogos sintéticos de estos fármacos han sido utilizados con el mismo fin (Obstetr. Gynecol. 48: 221, 1976). Sin embargo, debido a que su eficacia no es muy elevada y a que poseen indudables efectos secundarios, difíciles de controlar, las porstaglandinas o sus derivados sintéticos no se utilizan hoy en día ampliamente como abortivos, auqnue se sigue experimentando en este campo con objeto de tratar de encontrar fármacos más eficaces. Mejores perspectivas como inductor del aborto parece que ofrece un nuevo fármaco, la mifepristona, que con el nombre comercial de RU 486 ha sido autorizada para utilizarse comercialmente en Francia a partir del 18 de diciembre del año 1988, tras dos años aproximadamente de experimentación con la misma. La mifepristona es un esteroide sintético con actividad antagonista de la progesterona, que actúa competitivamente con ésta a nivel de sus receptores hormonales.

Dado que la progesterona es una hormona necesaria para la adecuada anidación del óvulo fecundado, si se inhibe su acción como hace la RU 486, se interrumpe la gestación al favorecer la desimplantación del embrión. Para que su acción abortiva sea más eficaz, se suele utilizar conjuntamente con una prostaglandina que provoca la contracción uterina, favoreciendo así la eliminación del embrión. Utilizando conjuntamente mifepristona y sulfoprostona (esta ltima un análogo de las prostaglandinas), se puede llegar a una eficacia abortiva del 100 % (Press Med.,XII'1987). Otros estudios, así mismo de grupos franceses, también han confirmado estos resultados (N.Eng.J.Med. 315: 25, 1986).

En relación con estos fármacos, la Organización Mundial de la Salud ha promovido una investigación clínica con mifepristona que se está llevando a cabo en Estocolmo, Aberdeen, Szeged, Hanoi, Milán,Nueva Delhi, Sanghai, Singapur, Utrech, y en nuestro país, en Valencia  (Special programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. 14 annual report. Ginebra WHO, 3752, 1985).

Como se ve es un amplio plan experimental que sin duda avala el interés que determinados grupos de presión tienen en que estos fármacos abortivos se introduzcan definitivamente en el campo de la reproducción humana.

Al hablar de la RU 486 hay que dejar claramente establecido el carácter abortivo de su mecanismo de acción. Para tratar de ocultarlo, al igual que ocurrió con el aborto al que se ha tendido a denominar “interrupción del embarazo”, con la RU 486 se está tratando igualmente            de utilizar términos menos duros que el de fármaco abortivo. En este sentido, en recientes reuniones médicas sobre esta materia se ha utilizado el término de contragestivo (Barcelona, 17.V.1987) y también el de regulador de la menstruación. Todo ello con el objetivo claro de paliar el efecto negativo que sus mismos defensores saben que tendría el clasificarlo claramente como un fármaco abortivo.

A pesar del apoyo de la OMS, anteriormente referido, para que la RU 486 sea ampliamente utilizada tras su comercialización en Francia, el Comité Nacional de Etica de ese país ha recomendado que el uso de este producto no sea autorizado sino en el cuadro de las leyes en vigor y bajo control médico (Tribuna Médica, 22.I.1988). De lo que no cabe duda es de que, independientemente de estas recomendaciones, parece inevitable que si los efectos secundarios que aun hoy en día esta píldora abortiva presenta se consiguen minimizarla RU 486 será un fármaco ampliamente utilizado en el campo de la fertilidad humana, tendiendo a mi juicio a sustituir a las prácticas abortivas por métodos quirúrgicos que actualmente se utilizan.

Calcular el número de abortos que cuando ello ocurra se podrán producir en el mundo es en este momento imposible de realizar, pero sí parece evidente que con la introducción de la RU 486 y otros fármacos similares a éste, que en un futuro próximo puedan desarrollarse, se va a transformar radicalmente todo el problema del aborto, que pasará de ser un tema con amplia repercusión social, en el que la persona que lo practica no sólo debe responder ante su conciencia sino también ante la sociedad que controla dicho acto, para convertirse en un problema estrictamente individual, cuya práctica dependerá exclusivamente del juicio moral que la utilización de estos fármacos abortivos merezca a la mujer que los vaya a utilizar.